捐卵促排卵方案为何不一样

    促排卵方案是辅助生殖技术中最关键的部分之一,其实,第一例试管婴儿是来源于自然周期的卵泡,但为什么近30年来,科学家们不是沿用这种自然周期取卵的方案做试管,而是要进行促排卵治疗呢?原因在于,女性每个月经周期有一枚优势卵泡最终走向成熟和排卵,但是这枚卵泡的排卵时间难以精确把握,取到卵子的可能性减小,一枚卵子在体外受精的过程中可能会停滞在某一个阶段,从而不能成为可移植的胚胎,所以,自然周期的取卵效率低下,妊娠可能性小。试管婴儿促排卵的目的是在单个治疗周期中通过促排卵获得适量的卵子,从而保证有适量的可供移植的胚胎,从而提高妊娠率和治疗的效率,得到理想的妊娠结局。自1978年世界第一例试管婴儿诞生至今,辅助生殖技术在全球范围内广泛开展,科学家们在这几十年中,不断探索和优化辅助生殖技术。特别是多种多样的促排卵方案,理想的促排卵方案包括,在获得最佳的卵子数、胚胎数及良好妊娠结局的同时,避免发生中、重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)。
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    欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)将成功进行辅助生殖技术治疗定义为获得无OHSS的临床妊娠,并获得单胎、足月、健康婴儿。这也是我们不断追求完美的促排卵方案的最终目标。
    临床促排卵方案是如何选择的?
    对于临床医师而言,要达到这样一个完美的目标,促排卵方案的选择确实是一门科学。目前常用的方案包括超长方案、长效长方案、短效长方案、拮抗剂方案、微刺激方案,短方案、高效孕激素促排方案等等,这么多方案到底该如何选择呢?
    不不不……别着急,在促排卵前,还有一个关键性的步骤,即降调节,也就是大家传闻中的降调,明明很着急怀孕,为什么医生还要给先吃避孕药或者先打降调针再促排卵呢?避孕药不是避孕的吗?先避孕然后又促排卵医生是不是耽误我的时间?
    首先和大家简单的科普一下女性的内分泌轴——下丘脑-垂体-卵巢轴,下丘脑分泌GnRH作用于垂体,使垂体分泌FSH、LH(统称Gn)作用于卵巢,使卵巢分泌E2、P,以维持女性的第二性征和妊娠。避孕药可以调节内分泌,抑制排卵,让卵巢休息,对于月经周期长不规律者,便于计算时间,方便安排治疗,还可避免排卵后囊肿的形成而影响后续治疗。
    在生殖中心一般采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)以造成垂体去敏感状态(“降调节”),常用的GnRH-a类药物有达必佳、达菲林、戈舍瑞林等,另外还有一种常见的降调药即促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant),常用的有醋酸西曲瑞克(思则凯)、醋酸加尼瑞克等。
    降调的目的在于:1、使垂体降调节,抑制或减少自发性LH峰的出现,避免自发排卵,可以主动的决定HCG的给予时间和取卵时间。2、利用用药初期对Gn分泌的短期促进作用,增加卵泡募集的数量。3、改善卵泡发育同步化,争取得到更多的同步发育的成熟卵泡。
    此后,我们可以进入促排卵阶段了。
    1、 长方案(短效长方案、长效长方案)
    长方案是最常用的促排卵方案之一,主要使用于卵巢功能正常的患者,可以对促排药物产生适当的反应。长方案所需要的治疗时间较长(约30-40多天左右),但是该方案可使卵泡同步,大小相对均匀,体内激素水平稳定,避免提前排卵,可以获得多个高质量的卵子,提高妊娠率。短效长方案从前一周期的黄体中期开始,也就是排卵后一周左右,医生需先进行B超或抽血判断是否已经排卵后,确定排卵后,先注射卵巢降调节药物GnRHa(即“短效达必佳”),等到给药后第14-16天左右开始加用促性腺激素FSH或HMG进行促排卵(需要连续用药约10-13天),当卵泡生长至足够大,注射“夜针”为止。长效长方案是月经期注射一支长效达必佳后28天返院抽血判断促排卵开始时间,其余步骤同短效长方案,适合居住偏远,监测排卵困难或者排卵障碍、短效长方案失败等患者。
    2、超长方案
    超长方案需要的时间较长方案更长,其需要注射2次或2次以上降调节药物,每次之间需要间隔1个月,多次降调节之后的促排卵过程与长方案相同。超长方案主要用于子宫内膜异位症、子宫内膜薄、高LH的患者。
    3、拮抗剂方案:
    持续时间与短方案相似,主要适用于卵巢储备下降、或对长方案反应不良的患者,除此之外还适用于多囊卵巢综合征的患者。拮抗剂是从促排卵后第5-6天左右,同时使用拮抗剂(即“思则凯”),至夜针日。
    4、微刺激方案:
    治疗时间较拮抗剂方案更短,从其方案的名字我们就可以窥见,微刺激方案所用药物剂量较前几种方案小,主要适用于卵巢储备差,或者既往采用其他方案促排卵后移植失败者、或既往其他促排方案发现优质胚胎率低下者。医生会根据患者月经期的卵巢情况及性激素水平判断如何用药,一般是从月经周期第2或第3天开始口服克罗米芬或来曲唑,期间或5天后进行促性腺激素注射至夜针日。
    5、 高效孕激素促排方案
    年龄大或卵巢功能相对差,血FSH>12U/L,窦卵泡数量3-5个甚至更少的患者可选用此方案。
    6、短方案
    年龄大或卵巢功能相对差的患者可选用短方案。
    每一位患者的促排方案的最终确定都需要经过慎重的综合考虑:
    1) 根据患者不同的不孕原因、行内的专业共识、国内外最新的临床研究数据及长期的临床经验;
    2) 结合患者的年龄、卵巢功能、体重、既往对促排卵药物的反应及治疗结局等不同个体情况;
    3) 在有效性、安全性、性价比、以及理想的成功率之间找到标准化与个体化之间最佳的平衡点。
    患者夫妇也可以向医生表明自己的想法,患者的主观意愿也是医生在制定促排方案时的一个重要参考依据,所以最好的选择是和医生进行有效的沟通,信任医生,选择适合您的最佳治疗方案。

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